仇雨临：统一的医保信息平台守护好民众“看病钱”“救命钱”

来源：经济日报

据《2021年全国医疗保障事业发展统计公报》，看病钱当前我国医保基金收入明显高于支出，仇雨整体运行平稳。临统2021年，保信全国职工医保基金（含生育保险）收入19007.52亿元，息平支出14751.82亿元，台守分别比上年增长20.8%、护好14.6%。民众居民医保基金收入9724.48亿元，救命支出9296.37亿元，看病钱分别比上年增长6.7%、仇雨13.9%。临统

我国医保基金体量大，保信累计结余在持续增加。息平2021年，台守职工医保统筹基金（含生育保险）当期结存2542.77亿元，累计结存（含生育保险）17685.74亿元。居民医保基金当期结存428.10亿元，累计结存6716.58亿元。

基本医保基金整体运行平稳，基金体量较大，但老龄化、医药技术提高和疾病谱改变等问题，加之外部因素影响，增加了基金收支不确定性。我国医保主要是地市级统筹，各地发展不平衡问题突出，有的地区医保基金结余较多，而有些地区基金当期收不抵支，造成基金使用“苦乐不均”。此外，受医药卫生体系和医保制度本身在筹资机制、支付机制、监管机制等方面影响，医保基金也面临支出风险。因此，确保医保基金安全和可持续，对医保制度健康发展具有重要意义。

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，党中央、国务院高度重视医保基金安全，持续加大医保基金监管力度，但欺诈骗保案件屡见不鲜。国家医保局数据显示，2018年到2021年，全国医保部门共检查定点医药机构超240万家次，处理近115万家次，曝光典型案例12万件，全国累计追回医保基金583亿元。

依托全国统一的医保信息平台，特别设计了智能监管子系统，精准打击大处方、滥用药、违规骗保等行为，守好群众“救命钱”。此举，为基金监管提供了可靠的信息基础和技术支撑，大大提升了监管效率和监管质量，将对维护医保基金安全发挥重要作用。

第一，实现对数据资源的有效整合，有助于整体上把握医保基金运行情况，为基金监管创造有利条件。医保基金涉及医保经办机构、定点医疗机构、定点零售药店和参保人等多主体，数量庞大、管理复杂。平台应用后，对所有零散的数据进行高效整合，通过加强数据挖掘，提升数据服务能力，改善了以往各地区信息分散、碎片化状态，有利于宏观把握医保基金运行情况，并进行高效监管与调度。

第二，优化监管过程，提升监管效率，有利于实现对医保基金全方位、全过程、全周期监管。利用大数据，可对医疗机构进行历史、区域对比分析，快速找到异常值。同时，各主体违规操作的隐秘性也大幅降低。此外，通过数字技术的充分运用，实现了对医保基金实时、动态研判，不仅能直接筛查异常情况，而且迅速定位并精准分析，有效提升了工作效率，进一步推动医保信息化标准化发展，全面深化医保信息平台应用，从而筑牢网络和数据安全防线。

第三，助力医保基金精细化管理，提升基金结算服务能力，为事后监管和查验提供有效依据。通过建立一体化信息平台，参保患者结算的费用和相关数据均可借助网上资源和空间进行存储。与此同时，该方式也实现了医疗服务等数据线上备案，为日后快速便捷准确调取相关数据奠定了基础，进一步提升管理的精细程度。此外，为提升异地就医直接结算服务，国家医保局还发布了相应的接口规范和统一的技术标准，同步建立了系统报错信息快速响应机制和错误问题销号机制，切实解决了群众在跨省异地就医直接结算服务中的“急难愁盼”问题。

（中国人民大学中国社会保障研究中心教授  仇雨临）